«Depois de concretizada a união política e económica, é lógico lutar-se por uma união da saúde»

Representante da hospitalização privada alemã, há mais de 15 anos, junto da União Europeia de Hospitalização Privada (UEHP), federação a que a APHP também pertence, Jens Wernick é um dos mais profundos conhecedores da evolução do dossier da Saúde no contexto europeu. Reconhece que a pandemia evidenciou a necessidade de a Europa ter mecanismos centralizados de saúde pública e que, apesar dos Estados serem soberanos na organização dos seus sistemas de saúde, é natural que os europeus comparem sistemas e sintam poder beneficiar de uma união também no domínio da Saúde. E que a Comissão Europeia sinta essa pressão e comece a dar pequenos passos nesse sentido.

1. A pandemia de COVID-19 expôs fragilidades dos sistemas de saúde na Europa, houve críticas de falta de coordenação e muitas vozes já recomendam mais políticas comuns nesta área. O futuro passará por ter mais Europa na Saúde para que se alcance mais Saúde na Europa?

O tratado de Amsterdão determina expressamente que a política de saúde permanece na competência dos Estados-Membros (Art. 168 (7)). Estes são responsáveis pela organização dos sistemas nacionais de saúde. Ainda que a União Europeia tenha competência ao seu dispor para apoiar os Estados-Membros e promover a sua cooperação no domínio da saúde, só pode intervir nas questões nacionais de saúde se a questão não poder ser resolvida a nível nacional.

A pandemia COVID-19 mostrou que alguns sistemas nacionais de saúde foram além da sua capacidade. Do meu ponto de vista, a rápida propagação transfronteiriça da doença provou que nem só as medidas a tomar para uma limitação regional da pandemia necessitavam de uma coordenação centralizada a nível europeu. Na verdade, foi necessário usar os recursos disponíveis para o tratamento de forma transnacional. Pacientes da França e Itália foram transferidos para a Alemanha e equipamentos médicos foram enviados para onde eram mais necessários.

Que a luta contra a pandemia é um desafio que não pode ser resolvido apenas a nível nacional, mas tem de ser coordenado a nível europeu, foi precisamente o que enfatizou a presidente da Comissão Europeia, Dra. Ursula von der Leyen, no seu discurso, a 16 de setembro de 2020. Garantir a livre circulação de material médico, organizar o regresso de cidadãos europeus de todo o mundo e o apoio mútuo durante o tratamento dos doentes – tão importante e essencial que tenha sido neste momento – foram apenas respostas. No entanto, isso está longe de ser uma abordagem proativa e estratégica para garantir os cuidados de saúde na Europa. Portanto, é compreensível e bem-vindo que o presidente da Comissão Europeia exija a criação de uma União Europeia da Saúde para se preparar para futuras crises relacionadas com os cuidados de saúde. O realinhamento da Agência Europeia de Medicamentos e do ECDC e a criação de uma Agência Europeia de pesquisa e desenvolvimento biomédico podem ser passos importantes nesta agenda. Sem o terceiro passo – também referido pela Dra. von der Leyen – uma discussão sobre a competência em matéria de saúde a nível europeu, todas as medidas acima mencionadas serão de pouca utilidade.

Infelizmente, neste momento, não sabemos as ideias específicas que a Sra. Von der Leyen pode estar a ponderar a esse respeito. Além disso, resta saber se os Estados-Membros estão dispostos a aceitar a introdução, mesmo de uma competência europeia básica, para organizar os sistemas de saúde. A reunião de cúpula em Itália, anunciada pela Drª. von der Leyen, para 2021, mostrará se o pedido de competência a nível europeu continua a ser uma ilusão, ou se, de facto, os Estados-Membros estarão recetivos a um aumento da competência europeia.

Infelizmente, a experiência mostra que – especialmente a nível europeu – a mudança política às vezes leva mais tempo do que pensamos.

2. Com tantos e tão diversos sistemas de saúde entre os Estados-Membros da União Europeia, como se pode alcançar uma União Europeia da Saúde?

Para se chegar a uma União Europeia da Saúde não é necessariamente obrigatório encontrar um único sistema de saúde obrigatório para todos os Estados-Membros. Francamente, não acho que esse possa ser o objetivo, pois seria muito demorado para organizar e exigir o desenvolvimento e, no final, o projeto pode falhar devido às imensas diferenças entre os sistemas nacionais de saúde existentes e respetivos sistemas de financiamento.

Uma União Europeia da Saúde pode, no entanto, ser alcançada definindo um catálogo de princípios fundamentais que descrevem sistemas de saúde eficientes e sustentáveis e que devem ser aplicados nos Estados-Membros. Sistemas que não só sejam capazes de fornecer cuidados básicos de saúde iguais aos cidadãos europeus, independentemente de onde vivam, mas que também respondam aos desafios que enfrentamos enquanto Comunidade Europeia, como as alterações climáticas, a migração, o envelhecimento da população – ou uma pandemia.

Certamente haverá mais de uma maneira de alcançar a meta e cada Estado-Membro precisará seguir o seu próprio ritmo. A Europa deve apoiar estes esforços, monitorizar e avaliar as medidas tomadas pelos Estados-Membros, dar incentivos à mudança e recompensar ideias promissoras.

Um primeiro passo deve ser alcançar um entendimento comum sobre como funcionam os sistemas de saúde e como eles podem ser comparados, especialmente em termos de qualidade, eficiência e sustentabilidade. A análise dos sistemas existentes nestas perspetivas pode levar à definição dos princípios fundamentais para uma União Europeia da Saúde. Em algum momento, os Estados-Membros europeus terão de adotar esses princípios e transferi-los para os seus sistemas nacionais. Para alguns membros, isso será apenas um pequeno passo à frente. Alguns deles terão de superar grandes obstáculos. Para alguns deles, será apenas uma pequena mudança. Alguns deles terão de abandonar os princípios básicos do seu sistema tradicional.

Isso levará a uma competição dos sistemas. Mas, vamos assumir. Já está em curso uma competição entre os sistemas e a Europa deu um contributo significativo para isso ao criar um mercado único com a sua liberdade de circulação não só de bens e serviços, mas sobretudo dos cidadãos europeus. Europeus de todos os Estados-Membros tiram vantagem desta liberdade. Eles vivem e trabalham fora do seu Estado natal e, dessa forma, aprendem a comparar a qualidade e a eficiência de pelo menos dois sistemas de saúde. Sem dúvida, chegará o dia em que reivindicarão direitos iguais, principalmente quando se encontrarem num sistema que não é capaz de oferecer a qualidade e/ou eficiência que experimentaram vivendo num outro sistema.

A União Europeia e os seus Estados-Membros terão de abraçar este desafio. Depois de concretizada a união política e económica, é lógico lutar-se por uma União da Saúde.

3. Como avalia a recomendação prevista em recente Resolução do Parlamento Europeu para “integrar o financiamento adequado do sistema de prestação de cuidados e indicadores e objetivos vinculativos em matéria de bem-estar nas recomendações específicas por país no âmbito do Semestre Europeu”?

Quando a Resolução do Parlamento Europeu, de 10 de julho de 2020, sobre a estratégia de saúde pública da UE pós-COVID-19 (2020/2691 (RSP)) Nr. 11 exorta a Comissão a integrar o financiamento adequado do sistema de saúde e os indicadores e objetivos de bem-estar nas recomendações específicas por país no âmbito do Semestre Europeu, resta esclarecer o que o Parlamento Europeu quer dizer exatamente com isso. A que exatamente se refere o financiamento adequado? Para o sistema de saúde? Para qual sistema de saúde? É claro que não pode ser um sistema europeu, pois não existe. Como a resolução na sua introdução se refere especialmente ao art. 168 do Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia, a meu ver, é claro que a resolução não pretende questionar a competência nacional para os sistemas de saúde, conforme estipulado no art. 168 (7). O financiamento adequado, portanto, só pode ser entendido no que se refere à competência básica atribuída à União Europeia em matéria de saúde, prevista no art. 168. Devem ser atribuídos fundos à União Europeia para o seu trabalho relacionado com os cuidados de saúde. Não vejo que a situação nos Estados-Membros – especialmente nos Estados-Membros que sofrem gravemente de COVID-19 – beneficie disso a curto prazo.

4. A Diretiva dos Cuidados Transfronteiriços de Saúde, anunciada há 10 anos para maior convergência e uniformização dos cuidados, não parece ser, hoje, mais do que uma tímida e esquecida tentativa. O que falhou? A heterogeneidade dos sistemas é um obstáculo ao direito dos cidadãos? Cada um dos sistemas tende a ser protecionista? Que lições daqui se podem retirar para o futuro?

O prazo para a transferência da diretiva sobre cuidados de saúde transfronteiriços para o direito nacional terminou a 25 de outubro de 2013. De acordo com o relatório sobre a implementação da diretriz no nível dos Estados-Membros (2018/2108 (INI)), procedimentos de violação de tratados tiveram de ser movidos contra 26 (!!!) Estados-Membros. Da minha perspetiva, isso mostra claramente que a diretiva teve de enfrentar uma resistência feroz dos decisores políticos nacionais. Do ponto de vista deles, claramente não era bem-vindo.

Além disso, é preciso entender que a relação entre um paciente e o seu médico se baseia numa confiança especial, que novamente exige que ambos sejam capazes de comunicar. Portanto, pode haver um obstáculo natural para os pacientes procurarem ajuda fora do seu próprio ambiente, a menos que não estejam a residir fora do seu país de origem.

Como consequência – a menos que os serviços que podem ser obtidos num país vizinho europeu sejam considerados de muito melhor qualidade ou simplesmente não estejam disponíveis no país de origem – para pacientes cobertos por um seguro de saúde público, não há incentivo para procurar um serviço médico num país vizinho, mesmo que os preços (“fees”) sejam mais baixos do que nos seus Estados de origem.

Mas como os pacientes podem medir e comparar a qualidade dos serviços médicos? A abordagem da diretiva para fornecer pontos de contacto em todos os Estados-Membros não parece ter funcionado.

O objetivo da Diretiva – a meu ver – não era especificamente objetivar uma convergência e padronização do atendimento médico. O objetivo baseava-se principalmente nas decisões do Tribunal Europeu de Justiça sobre casos em que cidadãos europeus não podiam ter acesso a um determinado tratamento no seu país de origem e estavam a tentar obter esse tratamento no estrangeiro. Adotando o princípio do país de origem para a questão principal de até que ponto os cidadãos europeus têm direito ao reembolso de taxas de tratamento quando utilizam serviços de saúde fora do seu próprio país, a Diretiva não incentivou os pacientes dos sistemas de saúde menos desenvolvidos a procurar tratamento noutro país europeu, embora este serviço possa ter sido necessário.

Se uma maior convergência e padronização dos cuidados devem ser consideradas um objetivo a trabalhar a nível europeu, é preciso entender que a qualidade, a eficiência e a sustentabilidade dos sistemas de saúde devem ser discutidos em primeiro lugar, e não aspetos parciais dos cuidados de saúde, como serviços transfronteiriços.