Cesarianas: compreender os números para melhorar os resultados

O debate em torno da taxa de cesarianas tem ocupado, de forma recorrente, o espaço público. Trata-se de um indicador importante, mas cuja interpretação exige prudência. Com este segundo artigo da rubrica Bisturi, o conselho clínico da APHP pretende contribuir para um debate informado, sereno e baseado na evidência científica sobre a utilização da cesariana em Portugal.

É um facto que a taxa de cesarianas nos hospitais privados portugueses é superior à observada no setor público. Contudo, concluir que essa diferença traduz, por si só, menor qualidade assistencial ou uma utilização inadequada da cirurgia obstétrica seria uma simplificação incompatível com a complexidade da medicina materno-fetal.

Comparar instituições que acompanham populações distintas, com perfis de risco diferentes e expectativas igualmente diferentes, sem ajustar essa realidade, conduz inevitavelmente a interpretações incompletas.

Os hospitais privados assistem, em média, mulheres com idade materna mais elevada, uma proporção significativa de gravidezes resultantes de técnicas de procriação medicamente assistida, maior prevalência de antecedentes de cesariana e uma frequência relevante de patologias maternas e obstétricas que aumentam a probabilidade de recurso à cesariana. Estes fatores não explicam, por si só, toda a diferença entre os setores, mas são indispensáveis para uma leitura rigorosa dos dados.

Existe também uma característica própria do modelo assistencial privado: a continuidade de cuidados. Na maioria dos casos, o mesmo obstetra acompanha a mulher ao longo da gravidez e está presente no momento do parto. Esta proximidade permite um conhecimento não só da história clínica, mas também das expectativas e das preocupações da grávida, favorecendo uma decisão individualizada. O reflexo desta prática, seja este positivo ou negativo, recai, em regime privado, exclusivamente sobre o obstetra e esfuma-se nas unidades públicas.

Porque a obstetrícia contemporânea reconhece igualmente a autonomia da mulher como um princípio fundamental, a decisão relativa à via de parto deve resultar da integração da evidência científica, da avaliação clínica e das preferências informadas de cada grávida. Respeitar a autonomia não significa abdicar do rigor médico, mas praticar uma medicina centrada na pessoa, em que os benefícios, os riscos e as alternativas são discutidos de forma clara e responsável.

Reconhecer a complexidade destes fatores não significa, porém, aceitar as taxas de cesariana como inevitáveis ou considerar que não existe margem para melhoria. Pelo contrário. O setor privado tem vindo a desenvolver um esforço consistente para reduzir as cesarianas evitáveis, mantendo como prioridade absoluta a segurança da mulher e do recém-nascido.

Nos últimos anos, diversas instituições implementaram programas estruturados de auditoria clínica e monitorização dos GOU6 indicadores, recorrendo à classificação de Robson como referência internacional para a análise das cesarianas. Paralelamente, têm sido reforçadas a revisão sistemática das indicações para cesariana, a otimização dos protocolos de indução do trabalho de parto, a promoção do parto vaginal após cesariana quando clinicamente seguro, a formação contínua das equipas e o reforço da informação prestada às grávidas ao longo da gravidez.

Este trabalho tem produzido resultados. Em várias instituições privadas observa-se uma redução gradual e sustentada da taxa de cesarianas, demonstrando que é possível evoluir sem comprometer aquilo que permanece inegociável: a segurança materna e neonatal.

A título de exemplo, uma das unidades privadas que realizou mais partos, reduziu nos últimos 5 anos a sua taxa global de cesarianas em mais de 6%, demonstrando que é possível diminuir de forma sustentada o recurso à cesariana sem comprometer a segurança dos partos.

As principais organizações científicas internacionais convergem hoje numa mensagem comum. A Organização Mundial da Saúde deixou de defender a existência de uma taxa ideal de cesarianas para hospitais, sublinhando que o objetivo deve ser assegurar que todas as mulheres que necessitam de uma cesariana tenham acesso ao procedimento, e não atingir uma determinada percentagem. De igual modo, entidades como o NICE, no Reino Unido, e a ACOG, nos Estados Unidos, defendem uma abordagem centrada na evidência científica, na decisão partilhada e na adequação clínica de cada caso, privilegiando a segurança materna e neonatal em detrimento da prossecução de metas numéricas.

Assim, a taxa de cesarianas não deve ser utilizada, isoladamente, como sinónimo de qualidade obstétrica. Uma instituição não presta necessariamente melhores cuidados apenas porque apresenta uma taxa mais baixa. A avaliação da qualidade deve integrar outros indicadores, nomeadamente a morbilidade materna grave, a hemorragia pós-parto, as infeções, as lacerações obstétricas graves, a mortalidade perinatal, as admissões em cuidados intensivos neonatais, a satisfação das mulheres e a sua experiência de parto. Só uma análise conjunta permite perceber se a redução das intervenções foi conseguida sem comprometer a segurança e os resultados em saúde.

Também não existe uma taxa universal ótima que possa ser aplicada de forma indiferenciada a todos os hospitais. As instituições assistem populações diferentes, com níveis de risco e complexidade distintos. O objetivo não deve ser atingir um número abstrato, mas assegurar a adequação de cada decisão clínica.

Finalmente, o debate sobre as cesarianas não deve transformar-se numa oposição entre setor público e setor privado. Ambos partilham a mesma responsabilidade e objetivos: garantir cuidados seguros, humanizados e baseados na melhor evidência disponível, reduzir intervenções desnecessárias, promover o parto vaginal sempre que seguro e assegurar que cada decisão é tomada exclusivamente em função do interesse da mulher e do seu filho. A evolução da obstetrícia portuguesa deve, por isso, ser encarada como um esforço coletivo.

Mais importante do que comparar números é compreender o que esses números representam. E mais importante do que reduzir uma taxa é garantir que cada nascimento acontece pela via mais adequada, no momento certo e com a máxima segurança. É esse o compromisso que a hospitalização privada continuará a assumir.

Com um agradecimento especial à Dr.ª Élia Fernandes, pelo apoio dado na elaboração deste artigo.

Conselho Clínico da APHP
José Roquette | Presidente | Luz Saúde
Leopoldo Matos | Vice-Presidente | Lusíadas Saúde
Eduardo Mendes | Secretário | CUF Saúde
Adriano Rodrigues | Vogal | Sanfil Medicina
Dina Carvalho | Vogal| Hospital Terra Quente
Eduarda Reis | Vogal | Lusíadas Saúde
José Vila Nova | Vogal | Trofa Saúde
Paulo Sousa | Vogal | CUF Saúde
Rui Pinto | Vogal | Hospital Santa Maria do Porto