Nome da Entidade

Morada

Localidade

Código Postal

NIPC

Telefone

E-mail

Endereço Web

Atividade Exercida

Representante junto da APHP

Diretor Clinico

Número de Alvará

Data do Alvará

Médicos

Enfermeiros

Paramédicos

Administrativos

Auxiliares de ação médica

Outros

Total

Número total de camas

Serviço de recobro | Número de salas

Serviço de recobro | Número de camas

Bloco Operatório | Número de salas

Bloco Operatório | Número de salas de parto

Número de cirurgias no ano anterior

Número de consultas no ano anterior

Número de partos no ano anterior

Número de cesarianas no ano anterior

Volume de negócios no ano anterior

SOLICITO A ADMISSÃO COM O ESTATUTO DE:
Associados de Pleno DireitoAssociados com Interesses CoincidentesAssociados Observadores

Declaro sob compromisso de honra que as informações que preenchi nesta Ficha de Inscrição são verdadeiras, assim como declaro conhecer e cumprir os estatutos e regulamentos internos da Associação.

Documentos a anexar: Pacto Social e Declaração da Administração da Empresa (assinada pelo representante legal e carimbada) em que expresse a vontade e as motivações de inscrição na APHP. Documentos aceites: .docx,.doc,.otf,.pdf; Tamanho máximo: 10mb

Concordo com a Política de Privacidade